Sei dosi di vaccino, è stato un errore umano

Si chiama scivolamento cognitivo il fenomeno che ieri mattina al Noa ha portato al sovradosaggio di siero anti Covid. La ragazza al momento sta bene

MASSA — Uno scivolamento cognitivo, un calo di attenzione sopraggiunto al quinto flacone sui 60 previsti ieri mattina in somministrazione: secondo le prime ricostruzioni effettuate dalla Asl Nord Ovest è questo che ha condotto, ieri mattina all'ospedale Noa di Massa, a inoculare a una vaccinanda - una studentessa di psicologia di 23 anni in tirocinio proprio all'interno del presidio - 6 dosi di siero anti Covid-19 Pfizer Biontech al posto della dose singola. A inizio sessione erano presenti l'infermiera, il coordinatore infermieristico e il medico vaccinatore. Chi ha somministrato ha preso per sbaglio la siringa col liquido non diluito. Lì c'era una fiala intera di vaccino anti Covid: 6 dosi.

I sanitari si sono accorti immediatamente dell'accaduto. Sono affranti, e al loro supporto già ci sono gli psicologi dell'Azienda sanitaria. Immediatamente però hanno avuto il colpo di reni: hanno avvisato la giovane, l'hanno trattenuta e monitorata. Hanno attivato le procedure protocollari previste per gli eventi avversi e avvisato la direzione e i familiari della ragazza. Adesso si dovrà completare l'audit clinico formale, sarà attivato a livello regionale il centro di gestione per il rischio clinico e informata l'Agenzia italiana per il farmaco anche per i monitoraggi successivi.

Intanto la giovane nelle prime 24 ore, la somministrazione multidose è avvenuta intorno alle 9,30 di ieri mattina, domenica 9 maggio, è stata dimessa dal reparto di Osservazione breve del pronto soccorso (Obi) in cui era stata trattenuta per sicurezza. "Non ha manifestato febbre - spiegano i vertici della Asl e dell'ospedale in conferenza stampa - anche se è spaventata".

La ragazza sarà seguita anche dal centro di immunologia clinica dell'azienda ospedaliero universitaria di Careggi a Firenze, con cui la direttrice delle malattie infettive del Noa Antonella Vincenti ha già preso contatto. I primi campioni ematici sulla tirocinante sono già stati prelevati e trasferiti nel capoluogo. Verranno effettuati in seguito prelievi seriali per valutare la risposta anticorpale che per effetto paradosso potrebbe essere inficiata. Ci sarà quindi da stabilire anche se e come effettuare eventualmente il richiamo.

"La ragazza è stata dimessa. L'infermiera e il medico, così come tutta la direzione del Noa e della Asl, tutti noi siamo assolutamente affranti per l'accaduto", spiega il direttore per la sicurezza del paziente Tommaso Bellandi. "Quanto accaduto è imputabile a un errore al momento della preparazione e somministrazione del vaccino - ricostruisce - errore dovuto a un problema cosiddetto di scivolone cognitivo. Un calo d'attenzione, in pratica, che non dovrebbe mai capitare ma può accadere a ogni essere umano. La letteratura scientifica documenta purtroppo le casistiche, e stavolta è accaduto qui. Siamo assolutamente affranti".

E proprio la letteratura scientifica sui sovradosaggi è ciò su cui si sono concentrati i sanitari nelle ultime ore. E' Vincenti a illustrarne i contorni: "Da studi sul sovradosaggio fino a 5 volte superiore per casi avvenuti a Tel Aviv in Israele e in Germania non si sono riscontrati effetti collaterali importanti. Dunque questa persona al momento e spero anche nel seguito non avrà effetti importanti. Certo ieri mattina ho cercato di rassicurarla, è spaventata e il suo stato emotivo è facilmente intuibile. L'abbiamo trattenuta per vedere se ci fossero reazioni abnormi che non si sono verificate. Niente febbre, nessun dolore tranne che nel sito di inoculazione".

Poi c'è il quesito da scienziata: "Ci siamo chiesti cosa può succedere, anche come risposta anticorpale. Ho dunque subito contattato i colleghi di Firenze per discutere sul sovradosaggio di antigene: un eccesso di antigene può inficiare la risposta immunitaria, dunque sarà importante andare a valutare la risposta immunologica della persona. La ragazza sarà seguita nel tempo, sono già stati assunti primi campioni inviati a Careggi. Altro quesito: andrà fatta la seconda dose? Lo decideranno i controlli seriali del sangue".

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