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Attualità martedì 11 maggio 2021 ore 12:51

Non 6 ma 4 le dosi di vaccino iniettate per errore

ospedale noa massa

Ci sono novità nell'inchiesta interna avviata dalla Asl sul sovradosaggio di siero anti Covid somministrato per sbaglio a una ragazza di 23 anni



MASSA — Circa 0,30 millilitri, ovvero l'equivalente di 4 dosi di vaccino Pfizer-Biontech e non di 6 come era stato affermato sul momento e ancora ieri: questo, secondo le ricostruzioni dell'audit condotto dalla Asl Nord Ovest e comunicate dalla stessa azienda sanitaria, il dosaggio di vaccino contro il Covid-19 iniettato per errore domenica 9 maggio alla 23enne tirocinante di psicologia clinica presso l'ospedale Noa di Massa. "Nel corso dell'audit, terminato nella serata di ieri 10 maggio all’ospedale apuano, è stato analizzato in maniera accurata il flacone utilizzato per la vaccinazione ed è stato misurato il quantitativo esatto di soluzione vaccinale ancora presente (circa 0,15 millilitri)", afferma la Asl.

La fiala, si spiega, contiene infatti all’origine 0,45 millilitri di siero. Il fatto che la quantità di vaccino iniettato sia stato di poco superiore a 4 dosi è importante perché la sperimentazione effettuata da Pfizer per individuare le conseguenze del sovradosaggio era arrivata appunto a testare un quantitativo di 4 dosi di principio attivo inoculate contemporaneamente, senza che per i pazienti ci fossero state conseguenze particolari. 

L’audit interno, che ha coinvolto tutti i professionisti legati alla vicenda, ha confermato la dinamica già ipotizzata nelle ore precedenti: l’infermiera non ha inserito la soluzione fisiologica nel flaconcino, non ha quindi eseguito il passaggio della diluizione e ha aspirato il quantitativo necessario a preparare una dose con le siringhe di precisione fornite dalla farmacia aziendale.

Si è trattato, quindi, di uno "scivolone cognitivo" nella fase di preparazione del vaccino, a cui ha contribuito un problema di conteggio e di predisposizione delle siringhe al momento della preparazione della seduta vaccinale, in un'attività di routine ad alti volumi e con pressione per la necessità di un rigoroso rispetto dei tempi.

L'Azienda, sottolinea ancora la nota Asl, "sta lavorando per apprendere da quanto accaduto e potenziare ulteriormente le barriere finalizzate alla prevenzione dei possibili errori umani, per la qualità dei servizi vaccinali e la sicurezza di pazienti ed operatori". La giovane tirocinante ieri ha fatto ritorno alla propria abitazione, dimessa (vista l’assenza di effetti collaterali) dopo 24 ore di osservazione in ospedale. Sta bene ma è tenuta ancora sotto stretto controllo, sempre in collegamento con la struttura di Immunologia di Careggi.

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